Insônia dos bebês e sua constituição subjetiva

Insônia dos bebês e sua constituição subjetiva Reclamação comum em consultório - a insônia dos bebês - pode muitas vezes estar associada à relação entre mãe e filho. Nessa fase, a mãe tem também dificuldades com seu próprio sono Eduardina Telles Tenenbojm é pediatra, psicoterapeuta-psicanalista, membro do Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono do HC, FMUSP. Sueli Rossini é psicóloga e pesquisadora do Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono do HC, FMUSP. Rubens Reimão é neurologista e coordenador científico do Departamento de Neurologia da Associação Paulista de Medicina. A insônia do bebê é queixa comum na clínica pediátrica, sendo que em muitos casos provoca repercussões e dificuldades nos pais e na rotina familiar relativas à privação de sono. Se o bebê, apesar de saudável, apresenta problemas para dormir, há grande investimento emocional dos familiares. O sono é uma função fisiológica de grande importância para o bebê, contribuindo na sua saúde como um todo e o ritmo pode ser estabelecido a partir do terceiro mês de vida. A insônia do adulto muitas vezes se relaciona a problemas emocionais; a insônia dos bebês, salvo situações de agravos orgânicos, pode estar associada a problemas na sua constituição subjetiva, que se dá na relação mãe-bebê. Definimos insônia do bebê como a dificuldade repetida em iniciar e/ou manter o sono, ocorrendo um grande número de despertares durante a noite, podendo ocorrer dificuldade em reiniciar o sono. Enfatizamos que a queixa de insônia da criança nessa faixa de idade é usualmente relatada pela mãe, que em geral está submetida a dificuldades em relação ao seu próprio sono, com repercussões nela mesma e na sua relação com seu bebê. Assim como no caso dos adultos, a queixa de insônia dos bebês é subjetiva. O SONO DO BEBÊ O sono normal consiste em uma organização cíclica diferenciada em estágios que se repetem durante a noite, constituindo o que se denomina arquitetura do sono. É um fenômeno que resulta de dois ritmos fundamentais: o ciclo circadiano — de cerca de 24 horas, que alterna períodos de vigília e de sono — e o ciclo ultradiano, com duração média de 50 a 60 minutos na criança pequena e 90 minutos no adulto. Os dois estágios do sono são: o sono onde ocorrem os movimentos oculares rápidos, Rapid Eyes Movement (REM), e o sono NREM, que, por sua vez, divide-se em quatro estágios. A arquitetura do sono apresenta variações normais desde o nascimento até a fase adulta, com evolução característica que se supõe traduzir o amadurecimento neurológico do bebê e do seu organismo como um todo. Durante o primeiro ano de vida, as características do ciclo sono/vigília espelham a maturação do sistema nervoso central. "DURANTE O SONO, O BEBÊ CONTINUA SEU DESENVOLVIMENTO BIOLÓGICO E DAS RELAÇÕES PSÍQUICAS" O Tempo Total de Sono (TTS) por dia também se modifica desde a fase de recémnascido até a vida adulta, com redução paulatina do TTS no período diurno. Esse fato leva a pensar que, na evolução da espécie humana, é muito relevante o papel do sono no desenvolvimento orgânico e mental no início da vida, visto que o RN (recém-nascido) passa grande parte do dia adormecido. O ciclo de sono no RN apresenta dois estágios: sono calmo e sono ativo. O sono calmo tem características polissonográficas que permitem identificá-lo como precursor do sono NREM, assim como o sono ativo é considerado precursor do sono REM. No RN, prepondera o estágio de sono ativo, com 50% a 80% do TTS, porcentagem que vai diminuindo do nascimento até os seis meses, quando se estabiliza em 30%. No adulto é o que corresponde ao estágio em que acontecem os sonhos. CONTATO COM O PSÍQUICO Os sonhos são um modo de contato com os conteúdos psíquicos (Freud, 1900); Melanie Klein (1928) propõe que exista intensa atividade mental nos bebês nessa etapa da vida, quando 50% do TTS se constitui do estágio de sono ativo, precursor do sono REM, estágio do sono em que acontecem o maior número de sonhos. Se o bebê, apesar de saudável, apresenta problemas para dormir, há grande investimento emocional dos familiares O desenvolvimento dos padrões mais maduros de sono acontece nos primeiros meses de vida. Dos dois aos três meses de idade, o ritmo circadiano se estabelece e as crianças se tornam mais sensíveis ao meio ambiente, respondendo ao claro/escuro para organizar seu ritmo vigília/ sono. O ritmo da casa, as rotinas noturnas passam a funcionar como sinais sociais ou ambientais com influência no ritmo vigília/sono do bebê. Como conseqüência, consolidam-se as horas de sono no período noturno. horas de sono no período noturno. Em seguida, a criança começa a ter longos períodos de vigília durante o dia e a proporção de sono REM começa a decrescer para 30% ou 40% do sono total do dia. Aos seis meses de idade, o início do sono se dá no sono NREM, como nos adultos, e a propensão ao movimento durante o sono REM é substituída pela típica paralisia muscular que caracteriza este estágio do sono no adulto. O delineamento entre o sono normal e o distúrbio de sono na criança não é bem definido, dependendo quase unicamente do contexto das expectativas dos pais. Padrões de sono da criança que constituem simples variações do normal podem tornar-se um problema real se a rotina da família sofre grande interferência. As definições de padrão de sono normal, necessidade de sono e distúrbios do sono devem necessariamente considerar o amplo leque de alterações maturacionais normais, tanto físicas, como do desenvolvimento na infância e na adolescência, e ainda as influências culturais, ambientais e sociais. Classificação da insônia em crianças No caso da criança pequena, a insônia, segundo a Academia Americana de Medicina do Sono, pode apresentar- se como: 1. Insônia Comportamental da Infância (ICI). Ocorre entre 10% e 30% da população infantil. Os sintomas da criança para o diagnóstico são baseados na queixa da mãe. A ICI apresenta-se sob dois tipos: 1a. Insônia de associação para iniciar o sono. Quando o adormecer é um processo que requer condições especiais, tais como um objeto específico, ou tomar mamadeira em determinado local da casa, ou algum procedimento específico dos pais (embalar por longo tempo, passear de carro), exigências não raro problemáticas ou que demandem alto investimento dos pais. Na ausência desse fator associado, o sono fica prejudicado, com atraso tanto ao iniciar quanto se há interrupção do sono, exigindo a presença do cuidador; b. Insônia por dificuldades de imposição de limites. Quando há recusa ou protelação por parte da criança em ir para a cama. Em geral, o cuidador impõe poucos limites, ou limites inconsistentes para a criança, que se acostuma a fazer o que quer. Há queixas associadas de problemas de comportamento durante o dia. A ansiedade de separação, que ocorre por volta dos oito meses de idade, pode dar início a este tipo de insônia, sendo freqüente a criança queixar-se de medo da noite. 2. Insônia de Ajustamento. Quando há fator estressante identificável temporalmente à insônia. Esse fator pode ser psíquico, psicossocial, físico, médico ou ambiental. Ocorre em qualquer fase da vida, sendo mais comum em mulheres e idosos, raro em crianças pequenas e tem a duração de menos de três meses. Em nosso estudo ocorreram três casos em que o início do sintoma guardou relação temporal com fatores psico-ambientais. 3. Insônia por Higiene do Sono Inadequada. Está associada a atividades diárias inconsistentes ou impróprias à manutenção da boa qualidade do sono. Embora a classificação atual de distúrbios do sono não contemple a criança pequena como idade provável para esse tipo de insônia, percebe-se que algumas crianças apresentam difi- culdades para dormir associadas a hábitos impróprios, tais como: mães que amamentam e consomem produtos com cafeína, excesso de estimulação física, mental ou emocional próximo ao horário de recolher-se para dormir, falha no estabelecimento de horário e de rituais para o adormecer. O sono é uma função fisiológica de grande importância para o bebê. O ritmo pode ser estabelecido a partir do terceiro mês de vida A diferença entre o sono normal e o distúrbio de sono na criança terá como ponto de corte a quantidade de sono que lhe garanta crescimento e desenvolvimento normais, saúde física e emocional e função imunológica adequada. Dentre os bebês que são amamentados exclusivamente no seio materno deve-se considerar o fato de, em virtude de o leite materno apresentar melhor digestibilidade, ocorra que o bebê desperte durante a noite para mamar, por fome. Pesquisas demonstram alguns fatores relacionados à fragmentação do sono noturno e apontam as principais conclusões: a consolidação do sono desenvolve-se rapidamente na infância precoce; a conduta parental nas rotinas para adormecer e a resposta aos despertares noturnos estão firmemente associadas à consolidação das horas de sono à noite; dentre os fatores mais fortemente associados à fragmentação do sono, estão, aos cinco meses, a alimentação durante a noite e, aos 17 e 29 meses, a presença dos pais ao adormecer; e, quando a criança não dorme seis horas consecutivas à noite aos 17 meses, tem pouca probabilidade deAs cólicas do bebê não são propriamente um problema do sono e parecem ter menor duração que este. Na prática clínica, esses sintomas inúmeras vezes se associam. Muitas vezes as estratégias desenvolvidas pelos pais visando a diminuir o choro do bebê (isto é, embalam com freqüência, andam de carro, entre outras) interferem com a adoção de condutas que favoreçam o padrão de sono normal. Padrões de sono da criança, com simples variações do normal, podem tornar-se um problema real se a rotina da família sofrer grande interferência A abordagem comportamental da insônia baseia-se no restabelecimento do ritmo sono/vigília com o treinamento dos pais, que utilizam medidas comportamentais como sincronizadores externos do sono da criança, ou em intervenções baseadas na correção do ritmo diário de sono. Consistem no suporte aos pais no sentido de informá-los em relação à capacidade de o bebê autoconfortar-se, e educação dos pais com respeito às características de desenvolvimento de seus filhos. Em revisão de literatura, sobre tratamento para problemas de sono em crianças pequenas, foi encontrado que a terapia comportamental produz mudanças duráveis e confiáveis. Enfatiza a necessidade de mais pesquisas sobre o sono em pediatria no sentido de padronizar critérios diagnósticos e medidas objetivas, inclusive os agentes farmacológicos. "ASPECTOS PSÍQUICOS RELACIONADOS AO SONO DO BEBÊ" Sigmund Freud relata em Suplemento metapsicológico à teoria dos sonhos (1917– 1974) que o estudo dos sonhos mapeia as características do estado de sono. “O estado psíquico de uma pessoa adormecida se caracteriza por uma retirada quase completa do mundo circundante e de uma cessação de todo o interesse por ele, sendo uma forma de evocar protótipos normais das afecções patológicas, para fins comparativos.” Sua obra, que foi pensada tendo como modelo o adulto, pode ser estendida para a criança. O bebê está ao mesmo tempo passando pela experiência tanto do desenvolvimento biológico quanto do desenvolvimento das relações psíquicas, denominadas relações de objeto. Essas relações irão presidir a constituição de sua subjetividade e acontecem principalmente na relação com sua mãe. O ritmo de sono é uma função fisiológica submetida a uma organização a partir do nascimento, e a insônia pode ser considerada como distúrbio funcional. A mãe do bebê insone não conseguiria assegurar a função materna de manter uma tela protetora contra estímulos incômodos que acometem as crianças, provindos tanto de dentro (do seu próprio corpo) quanto de fora. Rêverie O conceito de rêverie é parte integrante da teoria do pensamento de Bion, que a define assim: “Quando a mãe ama seu bebê, o que ela faz com isto? Além dos canais físicos de comunicação minha impressão é de que seu amor é expresso pela rêverie.” Em outras palavras, fora os cuidados físicos, há outro tipo de comunicação que é subjetiva, mas importante na constituição psíquica do bebê. Segundo a psiquiatra e psicanalista do Departamento de Psiccanálise do Instituto Sedes Sapientiae, Nayra Cesaro Penha Ganhito, o ciclo sono-vigilia é um indicador sutil das primeiras fases do desenvolvimento psíquico. Podemos descobrir o protótipo mais antigo da atividade psíquica na capacidade que a criança tem de adormecer e permanecer adormecida. O ato de adormecer e, em particular, de permanecer adormecido deve estar libidinalmente investido, se o bebê estiver destinado a alcançar não somente a saúde física, mas também a saúde mental. O adormecer e o próprio sono devem ser vivenciados como atividades que geram no bebê um sentimento interior de bem-estar. Se, ao contrário, o bebê vivencia o fato de adormecer como um estado de abandono angustiado, há risco potencial de insônia. Existem dois esquemas de sono infantil. No primeiro, a criança experimenta um sentimento de satisfação e de fusão com a mãe, o que explica o estado libidinal de paz interior que atinge, a que Freud (1914) chamou de narcisismo primário. O segundo modelo de sono é precedido de um episódio de frustração, de sofrimento e de tensão dolorosa durante o qual o bebê adormece como em estado de esgotamento; é um sono puramente fisiológico, enquanto o primeiro é profundamente impregnado de elementos libidinais e narcísicos. Segundo o psicanalista britânico Wilfred Bion, na relação mãe-bebê a função alfa é a capacidade de transformação dos elementosbeta, que se referem a sensações e experiências emocionais primitivas e extremamente desconfortáveis no bebê, em elementos-alfa. No início da vida, a função alfa é uma função exercida pela mãe, cujo papel consiste em ser “um continente adequado, de modo a acolher, conter, decodificar e devolver para o filho aquilo que ele projetou nela, agora desintoxicado, significado e nomeado”, que se constituirá nos elementos-alfa. Essa capacidade da mãe em transformar os elementosbeta em elementos-alfa denomina-se rêverie (sonhar acordado). O armazenamento desses elementos-alfa possibilita o pensar e o aprender com as experiências, no indivíduo. "O ADORMECER E O PRÓPRIO SONO DEVEM SER VIVENCIADOS COMO ATIVIDADES QUE GERAM NO BEBÊ UM SENTIMENTO DE BEM-ESTAR" Se o bebê vivencia o fato de adormecer como um estado de abandono angustiado, há risco potencial de insônia O bebê precisa ser capaz de construir uma imagem interna da mãe — o objeto bom segundo Melanie Klein (1957), que o permita separar-se dela para adormecer, conciliando o sono após as mamadas. Para que isso aconteça, cumpre que o mundo interno da mãe crie condições de estar com seu bebê, “comunicar-se” com ele através da rêverie; e desejar que o seu bebê a dispense durante algumas horas. Ao estar com seu bebê, alimentando, aconchegando, através da rêverie, a mãe transmite conteúdos a seu filho, ainda que ele não os compreenda. O que será “comunicado” vai depender da natureza das qualidades psíquicas da mãe e do impacto delas sobre as qualidades psíquicas da criança, pois o efeito recíproco constitui, do ponto de vista do desenvolvimento do par, e dos indivíduos que o compõem, a experiência emocional sujeita à transformação pela função alfa (Bion, 1962). O sono é uma sintonia fina, uma relação muito íntima entre o orgânico e o psíquico e, desse modo, deve ser abordado nos casos de insônia dos bebês. fazê-lo aos 29 meses.