S.O.S. Pronto Socorro

S.O.S pronto socorro O atendimento do cotidiano da violência da cidade mostra que as equipes de emergência dos hospitais necessitam com urgência ser compostas também por psiquiatras e psicólogos A violência de forma geral está presente em todas as sociedades humanas e os departamentos de emergência são porta de entrada e palco das suas características e exemplos. No Brasil, isso não é diferente. Dados do estudo Saúde Brasil de 2007, do Ministério da Saúde revelam que, em 2006, 7% das internações efetuadas nos hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) foram provocadas por causas externas, sendo 5% delas (48.283) devido a agressões. Como revelam Márcio Mascarenhas e colegas da coordenação geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, do departamento de Análise de Situação de Saúde da Secretaria de Vigilância em Saúde, de Mato Grosso do Sul (MS), em estudo publicado na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, as agressões são uma das três formas de eventos violentos - as outras duas englobam tentativa de suicídio e maus-tratos. No artigo, os autores verificaram que, entre setembro e novembro de 2006, houve 4.854 atendimentos por violência em unidades de emergência credenciadas pelo SUS em 34 municípios e no Distrito Federal, sendo que 87% deles foram classificados como agressões, ou seja, tentativas de homicídio ou lesões infligidas por outras pessoas, empregando qualquer meio, com a intenção de lesar, ferir ou matar. Os outros 8,7% foram classificados como tentativas de suicídio e 4,3% como maus-tratos. Esses eventos violentos trazem sérias consequências para a sociedade. Por exemplo, de acordo o estudo Saúde Brasil de 2007, durante o ano de 2006, o Ministério da Saúde gastou mais de R$ 40 milhões com as internações por agressões. Entretanto, embora o custo econômico seja um dos mais evidentes, a violência traz custos nem sempre tão explícitos, como impactos diretos e indiretos sobre os próprios serviços de emergência e outros setores dos hospitais, como unidades de terapia intensiva. Os impactos contabilizam a dificuldade de as diversas categorias das equipes de saúde e gerência em lidarem com os fatos do cotidiano que ouvem e presenciam, julgamentos éticos sobre as atitudes ou vitimização das pessoas que atendem, a violência explícita a qual são submetidos vez por outra e os conflitos que atravessam as relações dos próprios grupos de trabalho. Como agravante, políticas sanitárias ineficientes geram condições desfavoráveis de recursos materiais e humanos e ausência de uma comunicação interna que possibilite discussão operativa sobre os problemas. Durante o ano de 2006, o Ministério da Saúde gastou mais de R$ 40 milhões com as internações por agressões De acordo com uma pesquisa realizada em 2007 pelo Ministério da Saúde no ano anterior, 7% das internações efetuadas nos hospitais do SUS foram provocadas por agressões Síndrome de Burnout Uma pesquisa realizada nos departamentos de emergência de três hospitais de Adana (Turquia) revela que todas categorias profissionais envolvidas no atendimento emergencial parecem ser similarmente afetadas pela síndrome de Burnout, transtorno psicológico definido por três características: exaustão emocional, despersonalização e redução da realização pessoal. Betul Gulalp e colegas do departamento de emergência da School of Medicine da Baskent University, em Ankara, avaliaram as respostas de questionários ministrados a 90 participantes voluntários, sendo 40 enfermeiros, 12 auxiliares de enfermagem e 38 médicos. Os autores afirmam no estudo que os profissionais que atuam nas emergências estão sob sério nível de estresse sendo, inclusive, expostos a alto grau de violência, pois atendem muitos pacientes sujeitos a alterações constantes de comportamento que terminam por agredir os próprios funcionários. A pesquisa mostrou que 53% dos participantes demonstraram exaustão emocional, 39% despersonalização e 46% falta de realização profissional. Os autores identificaram ainda que 53% dos participantes não desejavam mais trabalhar nos serviços de emergência. Segundo a equipe de pesquisa, estudos recentes têm mostrado que essa recusa está associada a superlotação, desorganização, comportamento agressivo dos pacientes e baixa remuneração, dentre outras características. Mas, na amostra que investigaram, Gulalp e colaboradores viram que as questões individuais e até mesmo os salários não foram associados especificamente com Burnout. Dados do artigo, publicado no final de 2008 no Journal of Occupational Medicine and Toxicology, indicam que, embora na literatura científica haja indicativos que revelam que o consumo de drogas é maior entre trabalhadores dos setores de emergência de hospitais, nesse estudo em questão boa parte dos participantes se recusou a dar informações sobre tal assunto, o que, de acordo com os autores, pode ter gerado algumas limitações de método. A violência traz custos nem sempre tão explícitos para o Estado, além dos impactos diretos e indiretos sobre os serviços de emergência e outros setores dos hospitais, como unidades de terapia intensiva Para Betul Gulalp, o Burnout interfere no comportamento do profissional, sobre como ele percebe as queixas dos pacientes e, consequentemente, na própria condução do tratamento, estando associado à falta de atenção com as necessidades tanto próprias quanto as do paciente. "Fazer um diagnóstico diferencial é a chave para o tratamento de qualquer atendimento em saúde, mas o Burnout inibe e/ou diminui essa habilidade", destaca. Para Betul, a síndrome causa esse problema, principalmente em função da exaustão e do desprezo pela própria vida que provoca, o que faz com que a vida dos outros também passe a ser desprezada. Ele destaca ainda que o Burnout é um quadro multifatorial e, portanto, independente de fatores como salário, sexo, idade e casamento. Entretanto, afirma que suporte profissional e ações de sensibilização poderiam prevenir e mesmo controlar os efeitos dessa síndrome. Os profissionais que atuam nas emergências estão sob sério nível de estresse sendo, inclusive, expostos a alto grau de violência ● Tentativas de suicídio ● Nos atendimentos de emergência por violência no Brasil, 8,7% correspondem à tentativa de suicídio, conforme pesquisa do SUS de 2006. O número de mulheres entre esses pacientes é ligeiramente maior, e o envenenamento é a forma mais escolhida. Não raro pacientes que são hospitalizados por conta de consequências de uma tentativa de suicídio cometem o ato contra a vida novamente, causando uma desordem interna nos hospitais. Essa mobilização interrompe o fluxo do trabalho e afeta emocionalmente os profissionais envolvidos Além de a síndrome de Burnout aparecer em altas taxas entre os profissionais de emergência, há outros setores nos quais a situação pode ser ainda pior. Segundo Ríos Risquez e colegas da Espanha, a equipe de enfermagem de um setor de terapia intensiva sofre mais de exaustão emocional do que profissionais do setor de emergência. O estudo, que foi realizado no hospital universitário Morales Meseguer, em Murcia, mostrou, entretanto, que as duas outras dimensões de Burnout não foram diferentes entre os dois setores. O trabalho, que avaliou 55 profissionais do setor de emergência e 42 da unidade de terapia intensiva também foi publicado em 2008, no periódico Enfermería Intensiva. Prevenção secundária O desejo e muitas vezes a necessidade de intervir em casos de violência parecem que são compartilhados por profissionais de serviços de emergência internacionais. É o que mostra uma pesquisa de canadenses. Os autores contam que as taxas de sujeitos reincidentes nas emergências variam entre 6 e 44%, sendo que o tempo médio entre as internações é de 30 dias. Outro dado preocupante é que entre sujeitos que são hospitalizados por repetidas agressões a taxa de risco de homicídio é 20% maior. No artigo, publicado no Canadian Journal of Emergency Care (11(2):161-8), os pesquisadores esclarecem que têm surgido tentativas de reduzir esses casos de violência por meio da prevenção secundária. Os autores, Carolyn Snider e Jacques Lee, levantaram artigos em oito plataformas de busca científica, selecionando e avaliando sete trabalhos referentes a quatro programas de prevenção secundária de violência desenvolvidos em departamentos de emergência. Segundo os pesquisadores, os programas estudados foram realizados com pacientes jovens atendidos em emergências de Chicago, Baltimore, Maryland, Milwaukee e Oakland (nos Estados Unidos). De forma geral, os programas envolveram acompanhamento dos pacientes por meio de visitas domiciliares ou reuniões em grupo, sendo que alguns envolveram também os familiares. A participação de agentes de serviço social foi fundamental. Mas, embora os quatro programas sejam promissores nos Estados Unidos, os autores consideraram que como as amostras foram pequenas e o acompanhamento muitas vezes limitado, os dados reais relacionados à redução dos casos de reincidência de violência foram prejudicados. Rotina desgastante De acordo com o psicanalista e psiquiatra da Federação Brasileira de Psicanálise (Febrapsi), Sérgio Cyrino, além da exaustão emocional que os médicos plantonistas sofrem, pressões da rotina de trabalho corroboram o mal-estar que se verifica em grande parte deles, como mostram as pesquisas citadas. "Por isso, para evitar problemas emocionais decorrentes da inevitável rotina desgastante, o médico precisa ter uma vida pessoal calma e estável em âmbito sociofamiliar; ter uma visão idealizada de seu trabalho e amar sua profissão", diz. Fazer um diagnóstico diferencial é a chave para o tratamento de qualquer atendimento em saúde Embora a síndrome de Burnout apareça em altas taxas entre os profissionais de emergência, a equipe de enfermagem de uma unidade de terapia intensiva sofre mais de exaustão emocional Cyrino, que atua no Serviço de Psiquiatria do Hospital dos Servidores do Estado, na região portuária do Rio de Janeiro, sugere para os profissionais de saúde como estratégia de enfrentamento da questão manter uma boa relação com os colegas de profissão. "Ser sociável e ter espírito de união ajuda a lidar com o estresse proveniente dos quadros de violência que chegam ou ocorrem em um grande hospital. Identificar-se com colegas de plantão e manter ligações fortes com outros médicos previne ainda um evento não tão incomum: a violência entre os próprios profissionais em serviço", aponta, denunciando que os atritos que ocorrem dentro da própria equipe é um fato muito importante, mas pouco discutido. De fato, a tensão entre a equipe médica oriunda do atendimento de pacientes vítimas de violência - desde agressões a tentativas de suicídio - acaba se refletindo na forma como um profissional enxerga o outro. Segundo relato de Cyrino, o médico pode deixar de entender a saúde do paciente como um todo. "Já passei por situações em que uma pessoa chega baleada, o cirurgião cuida do ferimento e, depois, diz ao psiquiatra: - já fiz minha parte, do pescoço para cima é problema seu'". ● Morbimortalidade ● Segundo o Ministério da Saúde, é o impacto das doenças e dos óbitos que incidem em uma população. A Política Nacional de Saúde adota essa expressão para o conjunto das ocorrências acidentais e violentas que matam ou geram agravos à saúde e que demandam atendimento nos serviços de saúde. Acresce a esse grupo de eventos aqueles que, mesmo não chegando aos serviços de saúde, são do conhecimento de outros setores da sociedade (polícias, hospitais não credenciados ao Sistema Único de Saúde (SUS), entre outros). Por outro lado, as vezes em que o profissional de saúde deixa a posição de cuidador e passa a de vítima realmente não são raras. Um estudo realizado na Austrália mostra que 97% dos enfermeiros relatam já terem sido vítimas de violência. Entretanto, o principal agressor não é um colega da equipe e sim um paciente ou seu familiar. Durante pesquisa, que comparou os relatos de violência entre equipes de enfermagem do setor de emergência e de outros serviços - como maternidade, cirurgia, psiquiatria -, os australianos Chapman e Combs, da Curtin University of Technology, verificaram que, na verdade, essas agressões provocadas por pacientes ou familiares representam 74% dos eventos violentos vivenciados pelos enfermeiros. Os autores perceberam ainda que apenas metade dos incidentes é relatada oficialmente. Ser sociável e ter espírito de união ajuda a lidar com o estresse proveniente dos quadros de violência que chegam nos hospitais Os pesquisadores verificaram também que enfermeiros do setor de emergência relataram significativamente mais casos de violência do que os de outros serviços do hospital. Casos de abusos verbais foram 48% mais apontados, enquanto ameaças físicas foram 20% e agressões físicas 13% mais informadas entre estes profissionais. Os dados da pesquisa estão publicados no número 4 do volume 11 do Australasian Emergency Nursing Journal. De cuidador a réu De forma geral, a falta de boas condições de trabalho e o alto número de processos judiciais que pressionam os profissionais da saúde colaboram para a ocorrência de violências dentro do hospital, na opinião do psiquiatra e psicanalista Guilherme Toledo, do serviço de saúde mental e da Comissão de Ética do Hospital Municipal Miguel Couto, zona sul do Rio de Janeiro. "Há uma pressão diária. Mas, por exemplo, os ortopedistas reclamam muito, pois algumas vezes há um caso em que é necessário o uso de radiografias, mas o aparelho não funciona corretamente. É necessária uma ação cirúrgica, mas eles não conseguem diagnosticar direito. Então, a família entra com processo judicial contra o médico, gerando um estresse porque o profissional tem que lidar com os problemas objetivos do dia a dia e ainda vai para casa com mais essa preocupação. Isso causa um transtorno, uma irritação na equipe que reflete no trabalho", conta. Caso fossem lotados nas emergências, tanto o psicólogo quanto o psiquiatra contribuiriam para a maior humanização e maior qualidade do atendimento para vítimas de violência cotidiana nos hospitais Segundo Toledo, há ainda casos em que o paciente chega agressivo e precisa ser contido, exigindo contenção química e mecânica. "A família entra com processo contra a equipe de enfermagem porque ela entendeu como maus-tratos, gerando estresse na equipe e refletindo em um atendimento mais desumanizado", diz. Para o psiquiatra, "a emergência é um front de batalha. Recebe pessoas lesionadas por acidentes, feridos à bala, drogados. É o primeiro lugar de socorro. Há uma grande demanda, e cada vez mais, aumentam os atendimentos". De acordo com Toledo, por conta da superlotação dos hospitais, surgem muitas queixas com relação à rapidez e à qualidade do atendimento. Faltam médicos, segundo ele, para conter a demanda, e a população começa a pressionar, mas um dos resultados mais imediatos são os processos judiciais contra médicos e equipe. "A família aciona a justiça contra os médicos e hospitais em busca de indenização, algumas com causas justas, outras não. Gera uma situação muito difícil, com aumento de tensão. A falta de médicos e as baixas condições salariais dificultam ainda mais os conflitos", diz. As vezes em que o profissional de saúde deixa a posição de cuidador e passa a de vítima realmente não são raras ● Psicologia da saúde ● Para ler - Dirigido a estudantes dos cursos de graduação e pós-graduação em Psicologia Clínica e aos profissionais da área, o livro Psicologia da Saúde: um novo significado para a Prática Clínica reúne seis textos que buscam sistematizar uma nova forma de compreensão da prática clínica na área de Saúde. Entre eles, "A significação da Psicologia no contexto hospitalar", que fala sobre a identidade do psicólogo especialista estar associada à sua prática e não ao local em que atua, porém a Psicologia Hospitalar é uma das estratégias de atuação em Psicologia da Saúde, e que, portanto, deveria ser denominada "Psicologia no contexto hospitalar" Essa situação aumenta de forma considerável o estresse principalmente entre os médicos. "Tanto é que o maior índice de enfarte está entre médicos plantonistas", afirma. Com a ocorrência frequente de brigas e desentendimentos, trabalhar em pronto-socorro se torna uma opção para poucos. "Vemos que os médicos recém-formados não aguentam a pressão e o estresse e acabam abandonando os departamentos de emergência. Assim, ficam apenas os mais velhos, que já estão para se aposentar", relata Toledo. No meio disso, a proposta de humanização do atendimento, adotada pelo SUS fica em segundo plano. "Todo esse estresse contribui para um tratamento menos humanizado", diz. O psicanalista defende a presença de profissionais de saúde mental nos serviços de pronto-socorro. "O psicólogo e o psiquiatra deveriam ser lotados nas emergências, pois isso contribuiria para a maior humanização e maior qualidade do atendimento para vítimas de violência cotidiana. Existem muitos casos complexos que chegam para ser atendidos e, nem sempre os profissionais estão preparados, como é o caso das tentativas de suicídio", afirma. Intervenção difícil Enfermeiro estudioso do tema, José Luís Guedes dos Santos acredita que a principal dificuldade ao lidar com as vítimas que chegam ao atendimento emergencial seja a amplitude dos tipos de violência que podem ser cometidos. "As violências são um tipo de causa externa, uma das principais causas de morbimortalidade no Brasil e tem uma série de tipologias: é a violência interpessoal que ocorreu durante um assalto, é violência contra mulher, contra a criança, etc. De fato, as singularidades relacionadas a cada um desses tipos de violência são muitas e justamente neste ponto é que reside a principal dificuldade de atender ou trabalhar com violência: especificidades que envolvem esse tipo de atendimento. A maioria dos serviços de saúde, tanto hospitalares quanto os da rede básica de saúde, não está organizada para atender à violência ainda principalmente porque ela decorre de um contexto mais amplo que o contexto de vida social da pessoa. No caso da violência contra a mulher, ela apanha, mas ao mesmo tempo pode ser sustentada por esse marido. Como abordar uma situação como essa, como tratar?", considera. A demanda é muito grande e as pessoas têm critérios subjetivos para definir suas urgências que não podem ser negados Entre os profissionais de saúde, lidar com a violência além dos cuidados com a saúde física da pessoa pode significar uma série sem fim de encaminhamentos. "Uma pesquisa da qual faço parte em Porto Alegre, sobre o atendimento à violência em unidades básicas de saúde, constatou a ênfase do encaminhamento. O médico encaminha para o enfermeiro, que encaminha para o psicólogo, que avalia com mais pertinência um acompanhamento do assistente social, e assim por diante", conta o enfermeiro. A superlotação é outra característica marcante nos serviços de saúde no Brasil. A grande procura por atendimento refere-se a demandas que não são exatamente emergenciais, considerando os parâmetros biomédicos Muitos médicos tem temor de envolver-se com a situação, pois não raro atendem a vítima e o seu algoz, em um contexto em que as famílias de ambos vão para os hospitais, gerando tensão e medo Para Guedes, não há clareza para os profissionais sobre como intervir, o que resulta em insegurança no exercício da profissão. "Outra pesquisa, que estudou o atendimento à violência em hospital de trauma de Porto Alegre, evidenciou que os profissionais desenvolvem estratégias próprias para intervir nas situações de violência e que, na maioria das vezes, sentem-se inseguros e impotentes, uma vez que o tema não é tratado no âmbito da instituição", conta. Existe uma oscilação entre atos de heroísmo e descaso, por parte da equipe médica Heróis enfraquecidos Em seu livro Frágeis Deuses: pro ssionais da emergência entre os danos da violência e a recriação da vida, a socióloga Suely Ferreira Deslandes, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), comenta a sensação de impotência dos profissionais de hospitais do Rio de Janeiro diante do alto número de casos de violência. A pesquisadora lembra o temor do médico de envolver-se com a situação, pois não raro atendem a vítima e o seu algoz, em um contexto em que as famílias de ambos também vão para os hospitais, gerando tensão e medo. Além disso, ela ressalta queixas dos profissionais: falta de material e condições para o trabalho, com o comprometimento da qualidade do trabalho prestado ao paciente. ● Todos são vítimas da violencia ● O livro de Suely Ferreira Deslandes, Frágeis deuses: profissionais da emergência entre os danos da violência e a recriação da vida, traz uma abordagem sócio-antropológica sobre a violência. Dentro de uma perspectiva etnográfica, a autora nos remete ao universo das emergências dos hospitais municipais da cidade do Rio de Janeiro no contexto de atendimento às vítimas de violência. A proposta é analisar como a violência repercute na organização desses serviços de saúde, nas representações e práticas dos profissionais e usuários expressas na interação entre os mesmos. A maioria dos serviços de saúde, tanto hospitalares quanto os da rede básica de saúde, não está organizada para atender à violência O profissional de saúde ainda tem que lidar com as más condições de trabalho e a falta de material, que comprometem o atendimento prestado ao paciente Diante desse contexto, José Luís Guedes dos Santos propõe que existe uma oscilação entre atos de heroísmo e descaso, por parte da equipe médica. "Qual a primeira coisa que lembramos ao pensarmos em uma unidade de emergência? Atuações rápidas, imediatas e heróicas a favor da vida de uma pessoa que está em risco de morte. É realmente isso que acontece, geralmente, em atendimento de emergência. Entretanto, as condições e mesmo a estrutura para realização do atendimento estão cada vez mais deterioradas, especialmente nos hospitais públicos". De acordo com Guedes, ao mesmo tempo, a superlotação é uma característica marcante nesses serviços, assim como a grande procura por atendimento, com demandas que não são exatamente emergenciais, considerando os parâmetros biomédicos. "As pessoas têm critérios subjetivos para definir suas urgências que não podem ser negados", lembra. Para ele, esassim como para Guilherme Toledo, são essas más condições de trabalho que podem transformar atos de heroísmo em descaso. "Por conta disso, às vezes é preciso escolher qual paciente será atendido. Além disso, como forma de enfrentamento do sofrimento e do desgaste que gera o trabalho nessas condições é que alguns preceitos éticos podem ser em alguns momentos burlados por médicos, enfermeiros e outros profissionais que trabalham no pronto-socorro".