Os verdadeiros distúrbios

Os verdadeiros distúrbios O TDAH e o TOC como algumas das patologias a serem diagnosticadas sob sintomas de hipo ou hiperatividade: das características ao diagnóstico correto Lou de Olivier O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é, sem dúvida, um dos mais estudados (e confundidos) distúrbios causadores da hiperatividade. Diz-se que é confundido porque se associam a esse distúrbio tantos sintomas e características, que os mesmos acabam por confundir os mais leigos e até mesmo alguns profissionais. Dentro dos sintomas do TDAH aparece a desatenção que, segundo vários autores, pode ser causada por uma hipoatividade dopaminérgica mesocortical. É provável que tenha surgido daí a afirmação da hipoatividade como distúrbio. Por isso, é necessário verificar o seguinte: O que é dopamina? A definição mais simples passou a ser, mais recentemente, a de que a dopamina é um neurotransmissor, sendo segregada pelo neurônio na sinapse, quando se combina com seus receptores específicos nos neurônios adjacentes. Portanto é um neurotransmissor sintetizado por certas células nervosas, que age em algumas regiões do cérebro, promovendo, entre outros efeitos, a sensação de prazer e a motivação. Discussões ainda mais recentes a este respeito apontam para o fato de a dopamina tanto despertar o prazer quanto a repulsa por algum objeto ou situação. Alguns pesquisadores preferem citar que a dopamina faz com que um objeto ou situação relevante não passe despercebido. Neste caso, ela está mais para motivadora ou despertadora da atenção (seja para o prazer ou para a repulsa) do que apenas estimuladora do prazer como se publicava anteriormente. Daí o termo hipoatividade dopaminérgica, que propõe uma significativa diminuição desse processo e, na sequência, uma severa diminuição da atividade do indivíduo que apresenta essa hipoatividade, que é refletida nas ações por um período de tempo que varia para cada indivíduo. Vários estudos comprovam que “a desatenção no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é principalmente associada à hipoatividade dopaminérgica mesocortical. Contudo, variações dopaminérgicas mesotalâmicas também afetam o controle da atenção e, possivelmente, originam alterações atencionais no TDAH“. TDAH - O que se sabe atualmente Segundo a Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA), “o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Em inglês, também é chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD”. Lembrando que a autora deste artigo insiste na diferenciação entre TDAH e DDA, conforme explicado detalhadamente em seu livro, Distúrbios de Aprendizagem e de Comportamento, a partir de sua quinta edição, paginas 73 a 88. Estudos citados no livro foram realizados com crianças que apresentaram apenas déficit de atenção e algumas características de desatenção, porém não tiveram outros sintomas relacionados ao TDAH. O argumento da autora baseia-se em pesquisas realizadas em Psicopedagogia em países como Brasil, Argentina e Portugal e não vai contra o que está afirmado pela ABDD nem outros profissionais que não fazem a mesma diferenciação. Apenas vale lembrar que essas pesquisas têm sido desconsideradas pela Psiquiatria e Psicologia, mas têm muita importância no diagnóstico pela Psicopedagogia e pela Multiterapia. Quais são as causas do TDAH? Ainda segundo a ABDA, “já existem inúmeros estudos em todo o mundo – inclusive no Brasil - demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos. Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal do cérebro e em suas conexões com o resto dele. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento. O que parece estar alterado nessa região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas, os neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios). Existem causas que foram investigadas para essas alterações nos neurotransmissores da região frontal e suas conexões” A tomografia PET já detecta sintomas e distúrbios com precisão, mas ainda é inacessível, usado somente em benefício da ciência Comorbidades Segundo o DSM IV, as comorbidades mais comuns associadas ao Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade são: Transtorno Desafiador de Oposição ou Transtorno da Conduta. É possível que haja uma prevalência superior de Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade, Transtornos da Aprendizagem e Transtornos da Comunicação em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Transtorno não é infrequente entre indivíduos com Transtorno de Tourett e; quando os dois transtornos coexistem, o início do Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade frequentemente precede o início do Transtorno de Tourett e. Pode existir uma história de abuso ou negligência à criança, múltiplas colocações em lares adotivos, exposição a neurotoxinas (por ex., envenenamento por chumbo), infecções (por ex., encefalite) exposição a drogas in útero, baixo peso ao nascer e Retardo Mental. Os sintomas de desatenção são mais comuns entre crianças com baixo QI colocadas em contextos escolares em desacordo com sua capacidade intelectual. Esses comportamentos devem ser diferenciados de sinais similares em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade TOC - o que é? Diversos estudos demonstram evidências de que os fatores biológicos e a incidência familiar (genética) tornam certos indivíduos mais suscetíveis a desenvolverem o transtorno obsessivo- compulsivo (TOC). Também citam evidências que apontam para a hiperatividade verificada em certas regiões do cérebro dos portadores, alterações da neurofisiologia cerebral relacionadas com a serotonina, a redução dos sintomas com o uso da clomipramina ou de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Para entender melhor o que é TOC, seguem as definições: segundo o Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo do Hospital das Clinicas de São Paulo (PROTOC), “o Transtorno Obsessivo-Compulsivo é uma doença mental crônica (transtorno psiquiátrico), faz parte dos transtornos de ansiedade e se manifesta pela presença de sintomas que denominamos obsessões e/ou compulsões“. Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal do cérebro e em suas conexões com o resto dele • Chumbo • Estudos onde crianças de regiões contaminadas por chumbo foram observadas por vários anos demonstraram que as crianças com níveis sanguíneos de chumbo superiores a 10 mg/dl apresentavam uma diminuição do QI em relação a outras crianças, apresentando também dificuldades escolares e hiperatividade. Ainda segundo o PROTOC, “obsessões são pensamentos ou ideias, impulsos, imagens ou cenas que invadem a mente do indivíduo de modo persistente, podendo ou não ser seguidos de comportamentos (manias) para neutralizá- los. São sentidos como estranhos e intrusivos, causando aumento da ansiedade e grande desconforto. O indivíduo tenta não pensar no problema ou eliminar o desconforto com atos ou com outros pensamentos. No entanto, percebe que os pensamentos vêm de sua mente e não os percebe como vindos de fora. Sabe que não fazem sentido, percebe o caráter irracional das obsessões que passam a ocupar seu tempo e atrapalhar suas atividades normais (seu trabalho, seu relacionamento familiar etc.)”. Já as compulsões são definidas pelo PROTOC como “comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa é levada a realizar para diminuir a ansiedade gerada pelas obsessões. Esses comportamentos ou atos mentais são claramente excessivos e se destinam a prevenir ou reduzir o desconforto gerado pelas obsessões. No entanto, pode haver também compulsão sem presença de obsessão“. Explicando de forma resumida, o TOC geralmente é caracterizado pelos pensamentos ou ideias obsessivas que o indivíduo experimenta de forma persistente (que caracterizam a obsessão) e, ao tentar se livrar desses pensamentos ou ideias, desenvolve a compulsão, ou seja, comportamentos compulsivos que pretendem controlar ou eliminar suas obsessões. Prejuízo O que determina o TOC é o grau de intensidade, sofrimento e incapacidade que esses comportamentos causam ao indivíduo. Esses comportamentos podem ser confundidos facilmente com manias simples ou até com manipulação, preguiça e outras características. Por isso, ao primeiro sinal de pensamentos obsessivos ou compulsões movimentos repetitivos e rituais, deve-se procurar ajuda médica/terapêutica, pois, quanto antes se inicia o tratamento, melhores e mais rápidos serão os resultados. Mania ou birra infantil? No TOC entre crianças, a repetição compulsiva de determinado comportamento não é tratada, e, sim, “corrigida” com broncas Os tipos de obsessões mais comuns são: obsessão de contaminação e, em consequência, compulsão por limpeza. Medo de pegar germes nas mais variadas situações como pegando em maçanetas, cumprimentando alguém com aperto de mão, abraço ou beijo, esbarrando em alguém num ônibus, sentando em determinada cadeira etc.. Medo de ser contaminado por insetos ou animais. Nojo de fitas adesivas ou substâncias pegajosas, massinha de modelar, plásticos etc. que possam ou não conter algo que cause a contaminação. Medo de ficar doente como um resultado direto de ser contaminado seja por contato com outras pessoas ou com determinados objetos e/ou locais. Necessidade de lavar muitas vezes as mãos para se “livrar” de uma possível contaminação ou sujeira e, em alguns casos, pensando que suas mãos não estão suficientemente limpas, mesmo tendo acabado de lavá-las. Pode ser necessário lavar um determinado número de vezes seguidas ou, então, seguindo uma sequência específica de lavagem. Também pode ser necessário cumprir um ritual durante os procedimentos de higiene no banheiro, como escovar dentes, lavar mãos, rosto etc. Ter compulsões que envolvem limpeza excessiva de móveis da casa ou de objetos inanimados (brinquedos, roupas, material escolar, enfeites, utensílios domésticos...). São freqüentes os rituais mentais caracterizando o medo da contaminação e a necessidade de limpeza. O que determina o TOC é o grau de intensidade, sofrimento e incapacidade que esses comportamentos causam ao indivíduo Tais compulsões levam a atitudes como evitar ir a determinados locais da casa ou lugares que deveria frequentar. Usar luvas para cumprimentar as pessoas ou para abrir portas ou tocar em determinadas superfícies. Obsessões e compulsões podem, ainda, envolver coleções de objetos por meio da mania de juntar papeis aleatoriamente tais como figurinhas, recortes de jornais/revistas, papel de bala, e outros tipos de papeis que não têm uma real serventia e que são juntados sem nenhuma organização ou, mesmo organizados, não tem nenhuma utilidade. São comuns, também, preocupações de perder um objeto sem valor ou sem importância. Guardar objetos sem nenhuma razão em especial, só porque não consegue decidir se precisa ou não deles e se deve ou não jogar fora. Ter um quarto (ou casa) cheios de objetos em desuso como latas, garrafas vazias, jornais ou revistas velhos, etc. imaginando que se jogar algo fora, irá precisar mais tarde. Obsessões e compulsões de simetria, contagem, arranjo e ordem incluem verificar de forma repetitiva se cometeu algum erro ao ler ou fazer algum cálculo e transformar uma simples leitura ou cálculo num ritual obsessivo. Ainda sobre leitura, demorar muitas horas para escrever algum recado ou texto ou ler poucas páginas de um livro por ficar lendo e relendo sempre o mesmo trecho, imaginando que não entendeu o significado do que leu ou não explicou o que gostaria de escrever, são atitudes comuns aos portadores de TOC. Há obsessões sexuais e religiosas e compulsões relacionadas, como ter pensamentos sexuais involuntários e repetitivos sobre estranhos, familiares ou amigos. Ter imagens indesejáveis de comportamento sexual violento com adultos estranhos, amigos ou familiares. Ficar checando os órgãos genitais, a cama, roupa de cama ou as próprias roupas para verificar alguma evidência de ter feito algo que considera errado. Necessidade de realizar a mesma ação repetidas vezes depois de ter um “mau” pensamento obsessivo sexual ou religioso com o objetivo de prevenir conseqüências “terríveis”. Perguntar para outras pessoas sobre possíveis coisas erradas que tenha feito, confessar algo errado que não tenha acontecido ou contar às pessoas seus pensamentos íntimos para se sentir melhor. Outro ato que ocorre no TOC é a tricotilomania (puxar os cabelos do couro cabeludo, os cílios, a sobrancelha ou os pelos púbicos). Usar os dedos ou pinças ou outros objetos para puxar e arrancar os pelos. A onicofagia também está presente no transtorno (roer unhas e/ou a pele em volta das unhas causando ou piorando machucados), assim como a atitude de cutucar obsessivamente a pele ou outros comportamentos de automutilação. Um detalhe importante: o TOC não é um novo distúrbio. Há descrições clínicas que datam de 300 anos atrás. Porém, somente durante a década de 80 se intensificaram os estudos e pesquisas relacionadas a este tema. Sendo um transtorno mental com base neurobiológica, entende-se que alterações no funcionamento cerebral podem provocar seus sintomas. Utilizando-se o PETSCAN, sigla de Positron Emission Tomography ou, em português, Tomografia por Emissão de Pósitrons (que é um exame de tomografia computadorizada bem mais sofisticado do cérebro e também muito mais caro, o que o torna mais raro no cotidiano da população a ser diagnosticada), pode-se perceber que o consumo de glicose em algumas áreas cerebrais quase sempre está aumentado. Isto aponta para a indicação de que, muito provavelmente, regiões estão funcionando em excesso Quando o TOC se inicia na infância, geralmente é confundido com comportamento grosseiro, mal educado, o que retarda o diagnóstico As áreas do cérebro mais relacionadas com o TOC são os núcleos da base, e o neurotransmissor envolvido seria predominantemente a serotonina, já que medicações que interferem na serotonina alteram o TOC. Segundo o DSM IV o Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode estar associado com Transtorno Depressivo Maior, outros Transtornos de Ansiedade (Fobia Específica, Fobia Social, Transtorno de Pânico), Transtornos Alimentares e Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva. Existe uma alta incidência de Transtorno Obsessivo- Compulsivo em indivíduos com Transtorno de Tourett e, com estimativas variando de 33 a 50 %. Incidência de Transtorno de Tourett e no Transtorno Obsessivo-Compulsivo é menor, com estimativas variando entre 5 e 7%. Vinte a 30% dos indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo relatam tiques atuais ou passados. Existem evidências de que alguns agonistas da serotonina, dados de uma forma aguda, provocam aumento dos sintomas em alguns indivíduos com o transtorno. Compulsão por limpeza: medo de contaminação por germes pelo toque em objetos e cumprimentos é uma das características mais comuns do TOC O TOC na Infância e na adolescência Alguns artigos e estudos citam que o TOC infantil pode se iniciar entre os seis e onze anos, outros citam que o início se dá entre os seis e os quinze anos. O consenso é que o início se dá a partir dos seis anos. Há também estudos que diferenciam o início do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) entre meninas e meninos. Segundo esses estudos pode ter início entre os 6 e os 15 anos para os homens e entre os 20 e os 29 anos para as mulheres, mas começa a se tornar “visível”, comumente, na adolescência ou idade adulta, (em torno de 18 a 24 anos). A maioria dos indivíduos apresenta um quadro crônico de vaivém dos sintomas, com exacerbações possivelmente relacionadas ao estresse. Aproximadamente 15% apresentam deterioração progressiva no desempenho profissional e social. E aproximadamente 5% têm um quadro episódico, com sintomas mínimos ou ausentes entre os episódios. Quando o TOC se inicia na infância, geralmente é confundido com comportamento grosseiro, mal educado, manias (birras) infantis entre outros, o que acaba adiando o diagnóstico. Talvez daí venha a afirmação de que o TOC ocorre mais a partir da adolescência. Além disso, mesmo quando os sintomas apontam para o distúrbio, é comum o paciente passar por vários profissionais (pediatras, neurologistas, terapeutas diversos etc.) e exames diversos até que o distúrbio seja, de fato, identificado. Segundo o DSM IV, o TOC pode estar associado com Transtorno Depressivo Maior, ansiedade, fobias, pânico e transtornos alimentares, entre outros Com isso, passam-se, em média, dois anos (para crianças) e um ano (para adultos) até que se detecte com precisão a presença do TOC e/ou Tourett e. Cerca de 33 a 50% dos adultos com TOC descrevem o início da desordem na infância ou adolescência, dessa forma o TOC infantil pode ser desencadeante de uma morbidade adulta. Se o indivíduo tiver “sorte” de ter seu distúrbio detectado na infância, certamente, terá mais chances de controlá-lo na fase adulta. É desagradável afirmar que o indivíduo precise de “sorte” para detectar seu distúrbio ainda na infância, mas, infelizmente, é a realidade que se vive não só em relação ao TOC, mas em relação ao diagnóstico da maioria dos distúrbios. A grande verdade é que se perde muito tempo com inúmeras teorias e exames, citam-se exames como o PET ( tomografia com emissão de pósitrons), mas na prática é caríssimo e usado somente em último caso, em prol da “ciência”. Nem sempre o paciente tem poder aquisitivo para realizar esses exames, ficando sujeito aos serviços públicos. Com esse e outros fatores, adia-se em muito o início do tratamento. É comum ler-se afirmações como: “A delimitação de fronteiras com o TOC muitas vezes esbarra em áreas superpostas. O critério de egodistonia dos eventos obsessivo-compulsivos, para firmar um diagnóstico de sintoma, e o de egossintonia, como característico do traço de personalidade, nem sempre são claros”. Estudos demonstram que os fatores biológicos e a incidência familiar (genética) tornam certos indivíduos mais suscetíveis ao TOC Os achados dos estudos da imagem, neurológicos e neuropsicológicos implicam em um predomínio das disfunções no hemisfério cerebral direito, o que não é grande novidade, visto que é uma característica de muitos outros distúrbios.Resultados de diversos estudos envolvendo técnicas de neuroimagem funcional, tratamento farmacológico e terapias cirúrgicas sugerem que a fisiopatologia do TOC encontra-se em anormalidades de neurOcircuitos centrais, sobretudo o corticoestriatal-talâmico. Estes achados sugerem que o TOC pode ser considerado não uma desordem psiquiátrica e sim neuropsiquiátrica com disfunção de neurocircuito. A literatura médica demonstra a natureza hereditária de uma proporção significativa de pacientes com TOC, algumas séries chegando a 50% dos casos de TOC infantil. Estudos demonstram também relacionamento entre TOC e desordens de tiques, uma vez que pais com um destes distúrbios têm filhos com maior probabilidade de ter um dos dois distúrbios. Mas deve- se entender que, se 30% dos casos têm comprovação de hereditariedade, o restante foge a essa regra, por isso, não se deve colocar a hereditariedade como uma fatalidade própria de todos os casos. Há casos e casos e deve-se sempre tratar cada indivíduo de forma única. Já existem tratamentos eficazes e que podem trazer bons resultados em alguns casos de TOC/Tourett e. E, antes de julgar um caso como irreversível, deve-se ter conhecimento desses novos tratamentos e equipamentos que já estão sendo usados em diversos países, inclusive no Brasil. Esse assunto é melhor esclarecido no livro: Distúrbios de aprendizagem e de comportamento